上海健保支付新政終於迎來官方解讀。
5月22日晚間，上海健保局發布《上海第十一批國家組織集採藥品健保支付政策解讀》（簡稱《解讀》）。這項內容針對的是上海5月1日起正式執行的《關於優化第十一批國家組織集採藥品醫保支付協同的通知》（簡稱《通知》），明確將第十一批國家集採中納入2025版國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的49種藥品，其中44種藥物治療、胃病等新的治療方法29種藥物。
雖然這份1000多字的《通知》只是上海的地方醫保政策，僅限於第十一批集采的藥品，但其提出的「定額報銷」規則，涉及常用藥（尤其是進口原研藥）的報銷問題，加上被認為未來或預計推廣至全國，過去一個月，《通知》引發醫近一個月，《通知》引發醫藥行業和普通民眾的廣泛討論。
隨著上海醫保局解讀文件的對外公佈，《通知》背後的政策訊號進一步明確。上海健保局表示，上海健保基金運作歷年來一直平穩良好，這次新的支付政策，既是為了守住全體參保人健保基金的公平底線，也是把用藥的選擇權還給了咱們老百姓，豐儉由人。根據《解讀》文件，澎湃新聞記者整理了6點重要資訊。
1.上海健保新政影響第十一批集采的哪些藥品？
本次政策涵蓋範圍為第十一批國家集採中納入2025版國家基本健保的49種藥品，其中44種藥品以新的健保支付標準報銷結算。
另外的5個「限適應證報量」的藥品，因臨床使用特殊性，暫不實行定額支付標準，而是繼續執行「價高藥」個人自負比例上調。也就是，基本藥物和甲類支付的增加20%，乙類支付的增加30%的政策。
2.非十一批集採品種是否受新政影響？
分兩種情況。
第一，對第一至八批國家組織集採藥品協議期滿品種接續採購的“價高藥”，個人自負比例也按此規則同步調整。
第二，第九、十批，因採購週期尚未到期，「價高藥」的自負比例不變。
舉個例子，某個屬於第一至八批集采的醫保乙類支付“價高藥”，價格為100元，本次調整之前患者先行自負30元（個人自負比例為乙類10%+提高20%），剩餘70元納入醫保報銷範圍，由參保人員及健保基金依規定共同分擔；本次調整後，個人自負比例為乙類10%+提高30%，即先行自負40元，剩餘60元納入健保報銷範圍，由參保人員及基金依規定共同分擔。
3.「定額報銷」到底怎麼報？
這次上海醫保的新政被業界總結為「定額報銷」四個字。具體含義是什麼？上海健保局指出，對上述44種藥品，以第十一批國家集採藥品中選價格為基準，確定健保報銷上限。
舉個例子，某降血壓類藥品，集採中選藥價格（醫保支付標準）為5元，非中選「價高藥」價格為30元。參保人員若選擇使用中選藥，則5元按醫保規定正常報銷，參保人員自負金額較少；如參保人員選擇使用“價高藥”，5元範圍內按醫保規定報銷，超出的25元差額由參保人員全額自負。
上海健保局以喝水舉例：為了「解渴」這個目的，可以去超市花兩塊錢買一瓶普通礦泉水，當然也可以選擇去買十幾塊錢甚至幾十塊錢一瓶的進口礦泉水。水都能解渴，就像集採藥和「價高藥」都能治病，醫保現在的做法是醫保統籌基金按照普通礦泉水的價格來給報銷，如果個人需要喝那個進口的、貴的，沒問題，選擇權在的，但多出來的差價，就得自己補了。
4.倡議並鼓勵「價高藥」的生產企業制定公允合理的藥價
依照上海健保新政，「價高藥」指的是價格高於支付標準的藥品。參考集採得標實際情況，這類藥不少是進口藥、過了專利期的原廠藥。
報銷政策調整後，不少進口藥或原廠藥自負費用增加。對此，上海醫保局在解讀中提到：“我們積極倡導和鼓勵’價高藥’的生產企業製定公允合理的藥價，為患者提供更多可承受、有選擇的藥品。”
「受保人員選用集採中選藥品，按照藥品實際價格報銷。由於集採後藥品價格大幅下降，個人負擔不但不增加還減少了。我們積極鼓勵參保人優先選用中選藥，降低用藥負擔。」上海醫保局強調。
5.去社區健康中心就可以配到“價高藥”
由於用藥習慣等原研，不少患者堅持使用「價高藥」。上海醫保局提醒，大家不用特意跑大醫院，在家門口的社區就能開到，“我們和衛健部門大力支持並鼓勵基層醫療機構優化藥品配備，進一步提升百姓家門口的就醫配藥體驗。”
上海健保局也提醒，雖然不能保證每家社區健康中心配齊所有「價高藥」的品種，但只要主動去詢問或聯絡溝通好家庭醫生，基本上都能在家門口解決配藥問題，不再像以前反覆跑醫院，或自費網上購藥了。
6、“正在抓緊研究制定個人帳戶歷年結餘資金的使用規則”
「定額報銷」政策實施後，有居民反映，如果使用非集採中標藥，自負費用較以前增加。對此，上海健保局回應稱，按照上海醫保對個人帳戶使用的原定規則，目前參保人員無法使用個人帳戶支付超支付標準的分類自負部分。
不過，上海醫保局在《解讀》中也指出：“我們正在抓緊研究制定個人帳戶歷年結餘資金的使用規則，做好系統調整等準備工作，敬請關注後續通知。”
